Abbiamo visto come la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) sia, tra gli oltre 90 disturbi del sonno attualmente riconosciuti, quello con maggiore prevalenza nella popolazione: si tratta di una problematica che può presentarsi a vari livelli di gravità, a seconda del numero di eventi nel sonno e della loro durata, ma che recentemente è stata rilevata, in una forma di gravità tale da richiedere provvedimenti terapeutici specifici, nel 49% dei maschi e nel 24% delle donne di età 35-70 anni. Senza contare che ancora oggi, solo una minima parte dei casi è diagnosticata e trattata.
Il trattamento delle OSAS è importante per evitare effetti a lungo termine, anche importanti, ma dipende ovviamente dal livello di gravità della sindrome nell’utente. Per questo è importante affidarsi a professionisti preparati, in grado di diagnosticarlo con precisione e indicare l’eventuale percorso terapeutico più appropriato.
Il trattamento, infatti, è anche personalizzato in base all’età dell’utente, al tipo di lavoro svolto e ai rischi professionali, alle comorbidità, alla possibilità di accesso alle diverse opzioni terapeutiche, alle sue aspettative, oltre che ai risultati degli esami diagnostici.
Il Centro di medicina del sonno a Villa Igea
Ciò che caratterizza il nostro Centro, dedicato specificatamente all’individuazione e alla cura di questi disturbi, ed in particolare delle OSAS, è l’approccio multidisciplinare che coinvolge differenti specialisti del Gruppo.
Agli otorinolaringoiatri (dottor Filippo Montevecchi e dottor Giovanni D’Agostino) e pneumologi (dottor Michele Giovannini e dottor Fabrizio Strumia), che compongono lo staff del Centro, si affiancano di volta in volta neurologi, cardiologi, endocrinologi e nutrizionisti, per poter prendere in carico e trattare al meglio tutte le comorbidità che possono emergere. Oltre a essere legata a diversi fattori di rischio, infatti, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno può essere trattata, come vedremo, con varie possibilità terapeutiche che richiedono professionalità distinte e quanto mai differenti.
Qualsiasi sia il livello di gravità dell’OSAS, accedendo al Centro l’utente viene comunque sempre preso in carico secondo un percorso che prevede una fase diagnostica, seguita da una terapeutica e una di follow-up. Vediamole nel dettaglio.
Il percorso: la prima visita
Il Centro di medicina del sonno di Villa Igea accoglie gli utenti che soffrono di disturbi del sonno con una prima visita specialistica, solitamente eseguita da un otorinolaringoiatra, che comprende in genere una prima endoscopia delle prime vie aeree ed un colloquio ipnologico.
Una struttura specializzata in questa tipologia di disturbi come il Centro di medicina del sonno di Villa Igea, è in grado di eseguire tutti gli esami necessari ad approfondire quanto emerso nel corso della prima visita e ad effettuare una diagnosi, ad esempio tramite una fibroscopia, che indaga se vi siano problemi ostruttivi delle prime vie aeree (come deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, delle tonsille o adenoidi, caduta della lingua o dell’epiglottide durante il sonno).
Inoltre, è in grado di completare gli esami con una valutazione ipnologica da parte di un medico esperto in disturbi del sonno, ma anche di diagnosticare e trattare gli altri disturbi che sono frequentemente in comorbidità; infine, può avviare l’utente alla terapia più adeguata e seguirlo con regolarità nel tempo.
Sulla base delle indicazioni emerse dall’esame obiettivo e delle informazioni fornite dall’utente, lo specialista potrà prescrivere ulteriori accertamenti strumentali; i risultati di questi gli consentiranno di procedere con indicazioni terapeutiche, consigli per un’adeguata igiene del sonno ed eventuali successivi controlli clinici con altri specialisti (neurologo, cardiologo, urologo, psicologo o nutrizionista). Nei casi più semplici, non è necessario il ricovero, né per la diagnosi né per la terapia, che vengono eseguite ambulatorialmente.
La diagnosi
Gli esami fondamentali per la diagnosi sono il monitoraggio cardio-respiratorio o la polisonnografia.
Quali sono le differenze tra le due? Il primo consiste nella misurazione dei parametri cardiorespiratori (russamento, flusso aereo, livello di ossigeno nel sangue, frequenza cardiaca, mobilità respiratoria toracica e addominale, postura nel sonno); mentre la polisonnografia (PSG) non misura solo questi, ma anche l’attività elettroencefalografica (EEG), con sensori posizionati sullo scalpo, agli angoli degli occhi e sotto il mento.
L’esame di riferimento in letteratura è quest’ultimo, ma nella pratica clinica, da anni in tutta Italia un buon monitoraggio cardio-respiratorio eseguito in un centro qualificato ed una buona lettura da parte di un medico esperto rappresentano l’esame diagnostico in circa il 90% dei pazienti che necessitano dell’esame.
In entrambi i casi, si tratta di esami non invasivi e molto ben tollerati. La modalità ottimale per eseguirli è quella ambulatoriale/domiciliare: lo strumento viene montato nel pomeriggio e il paziente dorme a casa nel suo letto, restituendo il registratore il mattino successivo. Il paziente non deve stravolgere le proprie abitudini di vita, in particolare deve coricarsi all’ora consueta e può assumere tutte le sue usuali posizioni nel sonno; il mattino successivo compilerà un semplice diario su come è andata la notte, con informazioni che aiuteranno molto il medico che leggerà l’esame.
Insieme a questi, per un adeguato inquadramento dei disturbi respiratori nel sonno, si possono rendere necessari alcuni esami complementari, anche in veglia, come spirometria, emogasanalisi arteriosa, radiografia del torace ed elettrocardiogramma. Una consulenza otorinolaringoiatrica con esame fibroscopico delle vie aeree, abbiamo detto essere fondamentale per identificare i punti dove sono presenti ostruzioni al flusso di aria e quindi capire perché avvengono le apnee; di caso in caso, si possono poi valutare consulenze di tipo neurologico, endocrinologico nutrizionale, cardiologico e odontoiatrico.
In tutti i casi, presso il Centro di Villa Igea la diagnosi viene formulata dal medico esperto in disturbi del sonno (pneumologo oppure otorinolaringoiatra) che incrocia il risultato degli esami nel sonno con i dati raccolti nel corso della visita e con la fibroscopia eseguita dall’otorinolaringoiatra, definendo anche il livello di gravità clinica dell’OSAS.
Diagnosi e livello di gravità sono però solo due degli elementi che concorrono alla scelta terapeutica finale fatta dal paziente: altri importanti fattori sono le sue aspettative, la tipologia dei sintomi, le comorbidità associate, il tipo di lavoro svolto, ecc. Fortunatamente, fatte salve poche eccezioni, le attuali opzioni terapeutiche dei disturbi respiratori nel sonno consentono terapie personalizzate ed efficaci per tutti i livelli di gravità.
Il trattamento: le terapie
Premettendo che, trattandosi di terapie croniche, molto spesso la scelta finale è quella vissuta come meno aggressiva e meglio tollerata dall’utente, anche se non sempre corrisponde a quella più efficace, in un centro qualificato di medicina del sonno come quello di Villa Igea, sono presenti tutte le possibilità terapeutiche adeguate a trattare le OSA ad ogni livello di gravità. Vediamo le principali:
Dimagrimento e cambiamenti dello stile di vita
Chi è in sovrappeso, oppure obeso, ha uno strato di “cuscinetti” di grasso nell’orofaringe, che comprimono le vie aeree superiori creando in tal modo i presupposti che portano a ostruzioni nel corso della respirazione notturna. In generale la perdita di peso riduce la gravità della problematica; anche modesti cali sono frequentemente risolutivi, soprattutto nei pazienti con OSAS lieve, quindi in questi casi viene prescritta insieme ad un nutrizionista una dieta sana, associata a un esercizio fisico quotidiano.
Negli ultimi anni è stata inoltre introdotta la terapia miofunzionale: si tratta di una serie di esercizi da eseguire con regolarità a domicilio, ideati appositamente per migliorare il tono dei muscoli delle vie aeree superiori.
Terapia posizionale nel sonno
Si stima che circa 2 pazienti su 4 soffrano di quella che viene chiamata OSA posizionale, caratterizzata dal fatto che la sintomatologia ostruttiva notturna si manifesta più frequentemente quando ci si trova in posizione supina, cioè sdraiati sulla schiena: in questi casi si possono ridurre i sintomi semplicemente facendo in modo di dormire sul fianco.
La terapia posizionale è una soluzione semplice, non invasiva e a basso costo: oggi è disponibile una vasta gamma di prodotti appositamente progettati per incoraggiare il sonno in posizione laterale, piccoli device di alta tecnologia in grado di riconoscere la posizione assunta dal paziente e di vibrare quando chi li indossa si dispone nella posizione supina, inducendo un cambio di posizione corporea.
La CPAP
La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) è un trattamento molto efficace, che spesso rappresenta il riferimento per l’OSAS di livello grave: il funzionamento si basa sull’incremento di pressione nelle vie aeree superiori che, in virtù di questa azione di espansione forzata dall’interno del loro lume, smettono di vibrare e, soprattutto, non possono più collassare producendo apnee.
La CPAP è costituita da un piccolo e silenzioso compressore, da un tubo di raccordo e da una maschera nasale o naso-buccale. Tutti questi elementi sono scelti e calibrati con cura, in funzione dell’utente e delle caratteristiche della sua problematica: la cosiddetta titolazione della CPAP consiste infatti nella “personalizzazione” del ventilatore, ovvero in una serie di verifiche ed esami per individuare la pressione di funzionamento minima efficace. Insieme alla titolazione vengono effettuate prove con diverse maschere per consentire all’utente di scegliere quella più efficace e confortevole, garantendogli il massimo del confort e minimizzando i più comuni disturbi legati alla respirazione mediante mascherina, come irritazione e congestione nasale.
L’efficacia di questo trattamento nel risolvere il problema delle apnee nel sonno è vicina al 100%: oltre a un beneficio quasi immediato sul sonno, la CPAP agisce migliorando tutti i parametri cardio-circolatori, metabolici ed infiammatori del paziente; si riduce l’ipertensione arteriosa e spesso si ha una progressiva riduzione del soprappeso, inoltre a lungo termine si riduce il rischio di incorrere in infarto o ictus cerebrale.
Purtroppo però la CPAP non è tollerata da tutti gli utenti a cui viene proposta. Alcuni la trovano estremamente scomoda o provano un forte senso di claustrofobia nell’indossare la maschera per tutta la notte; altri, invece, si lamentano di ostruzione del naso e di secchezza della gola, della pelle irritata o delle difficoltà che hanno ad espirare a causa della pressione dell’aria, senza contare chi la trova incompatibile con la propria vita piena di impegni (o magari di viaggi). Per questo motivo una corretta respirazione nasale contribuisce ad una maggiore efficacia della CPAP.
I dispositivi intraorali (MAD)
Per i pazienti con OSAS di livello lieve-moderato, i dispositivi intraorali (MAD, Mandibular Advancement Devices) possono rappresentare una valida alternativa alla CPAP grazie al maggiore comfort e alla semplicità di gestione; in particolare, trovano indicazione nei pazienti in cui la caduta posteriore della lingua in sonno è responsabile o corresponsabile della problematica.
Questi dispositivi sono diversi dai semplici byte e servono a spostare in avanti mandibola e lingua in modo da opporsi agli eventi ostruttivi causati dalla caduta posteriore della lingua. Anche se esistono in commercio alcuni dispositivi orali universali, si raccomanda sempre di far realizzare il dispositivo su misura da odontoiatri formati in disturbi respiratori nel sonno.
Terapia chirurgica
Attualmente le tecniche chirurgiche esistenti sono molteplici: in molti casi occorre intervenire sul naso (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, sinusiti e poliposi nasali) e anche sul palato molle. Proprio gli interventi sul palato, le cosiddette faringoplastiche, hanno subito importanti evoluzioni, con nuove tecniche che consentono di riposizionare i tessuti senza rimuoverli: si esegue un vero e proprio lifting del palato che permette di migliorare le apnee senza provocare danni permanenti al paziente.
Queste differenti opzioni spesso vengono proposte dallo specialista del sonno in modo associato, o anche sequenziale: la terapia comportamentale e la modifica degli stili di vita rappresentano, di norma, la prima prescrizione suggerita che, non raramente, si mostra risolutiva. In un’alta percentuale di utenti, viene associata ad una terapia posizionale obbligata nel sonno.
In tutti i casi, la terapia viene seguita passo per passo dal team di specialisti del Centro di medicina del sonno con incontri di follow-up per verificare e tenere monitorati i risultati degli specifici interventi.
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